安徽金日晟矿业有限责任公司重新集铁矿“201961”一般冒顶事故调查报告

  2019年6月1日8时20分左右，安徽金日晟矿业有限责任公司重新集铁矿-440中段4#穿脉上盘回风巷掘进工作面突然冒落，造成站在此处的1名工人被砸受伤，经送医抢救后死亡。事故发生后，县政府授权县应急局牵头，组织成立了由县纪委监委、总工会、公安局和马店镇政府等单位参加的事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过一定的调查询问、查阅资料、现场勘验和综合分析，事故基本情况已经查清，现将调查有关情况报告如下：

  （一）建筑设计企业基本情况。安徽金日晟矿业有限责任公司（以下简称“金日晟矿业”），由“安徽金日盛矿业有限责任公司”于2018年12月19日在霍邱县市场监督管理局进行企业名变更而来，位于霍邱县冯井镇，成立于2008年6月9日，营业执照有效期限至2038年6月4日；法定代表人张X，注册资本10亿元，拥有重新集和周油坊两个地下铁矿。

  金日晟矿业重新集铁矿年产450万吨铁矿石采选工程初步设计《安全专篇》于2012年5月通过原国家安监总局审核检查备案。工程基建期4年。2012年6月，重新集铁矿开始建设施工，2014年11月暂停施工的申请通过备案。2018年4月，北京国信安科技术有限公司编制的《安徽金日盛矿业有限责任公司重新集铁矿安全现状评价报告》，通过原六安市安监局组织的专家组评审和现场核查，2018年4月27日，通过原霍邱县安监局组织的恢复井建建设施工验收。重新集铁矿现有职工105人，安全管理人员10人，其中专职安全管理人员4人。采矿许可证：C00XXXXX，有效期限至2019年9月9日。

  （二）实施工程单位基本情况。浙江新龙建设工程有限公司（以下简称“浙江新龙”）位于浙江省温州市苍南县灵溪镇，成立于2011年7月4日，法定代表人黄祖勇，注册资本11188万元，营业执照有效期限至2031年7月3日，公司统一社会信用代码：734XXXX（1/5），具有矿山工程项目施工总承包壹级资质，资质证书编号：D133115XXX，有效期至2023年2月6日。安全生产许可证号：（浙）FM安许证字〔2016〕CCJXXX，有效期至2019年7月28日。

  2018年3月1日，浙江新龙法定代表人黄XX和金日晟矿业法定代表人张X及委托代理人吴XX签订了《安徽金日盛矿业有限责任公司重新集铁矿掘进、支护工程项目施工合同》。同日，浙江新龙建设工程有限公司成立驻安徽金日盛矿业有限责任公司重新集铁矿项目部（以下简称“新龙项目部”），聘任朱XX为新龙项目部负责人。朱XX和金日晟矿业重新集铁矿安全环保部经理王XX（已于2019年5月底离职）签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。2019年1月1日，浙江新龙免去朱XX项目部负责人职务，任命隗XX为新龙项目部负责人。新龙项目部现有职工116人，安全管理人员10人，其中专职安全管理人员6人。

  （三）事故巷道工程条件、施工组织等有关情况。重新集铁矿-440m中段上盘回风巷顶帮板岩石为层状大理岩，岩层层面近似垂直，节理发育较密集，且与巷道掘进方向一致，受爆破振动及爆破高压气体影响，局部岩体内部易出现离层，属于Ⅱ级、Ⅲ级围岩。巷道断面设计规格为4.2米×3.633米，支护方式选用素喷砼支护，局部破碎地段为锚网喷砼支护。2019年4月27日开始施工，施工组织安排为白班凿岩、中班爆破、夜班出渣支护，工作面循环进度2.5米/天。已完成施工约22 米，支护15米，其中素喷砼支护10 米，锚网喷砼支护5米。现场冒落岩石最长为1.5米、最宽为0.8米、最厚0.6米，呈不规则散落状，总重约1200公斤。

  （四）领导带班下井情况。事故发生当班，重新集铁矿带班下井领导是分管安全生产工作的副矿长朱XX；新龙项目部带班下井领导是安全经理查XX。事故发生时，朱XX在-530中段、查长歌在-440中段带领有关人员进行安全检查，在接到事故报告后，立即启动应急预案，组织应急救援，依规定及时进行了事故报告。

  （五）事故中死者基本情况。陈XX，男，汉族，身份证号：340703XXXXXXXX4511，家庭地址：安徽省铜陵市铜官山区XXX村X栋X号。2019年4月入职新龙项目部，从事文明生产辅助工作。“三级”教育培训考核情况正常。

  （一）事故发生经过。2019年6月1日8时15分左右，新龙项目部巷道清理工陈XX准备清理-440m中段0-5#穿脉下盘运输巷道边沟，发现清沟工具三角耙不见了，便去邻近的-440m中段4#穿脉上盘回风巷掘进作业点寻找。8时20分左右，陈XX到达距离掘进工作面2米左右位置，询问凿岩工徐XX和徐XX有没有拿三角耙，徐XX当时正在侧身辅助打眼，没有回头就说他们没拿。就在这时徐XX和徐XX听到后面一声响，回头一看，是顶上一块岩石冒落，陈XX被砸趴在地上。

  （二）救援和善后情况。事故发生后，徐XX和徐XX发二人随即合力将冒落的岩石撬开，救出陈XX。徐XX留下照看陈XX，徐XX迅速跑到-440中段马头门向井口信号房打电话报告事故情况。返回事发现场途中遇见新龙项目部安全经理查XX，报告事故情况后，查XX立即叫上附近2名作业人员，随徐XX跑到事发现场救援。在井口候罐的新龙项目部生产经理李XX，接到井口信号房信号工事故报告后，立即坐罐笼直奔440中段4号穿脉回风巷掘进作业点。8时30分左右，李XX、查XX、徐XX等5人相继到达现场，在对伤者进行快速简易地处理后，用现场单梯作担架抬着陈XX升井急救。8时40分左右，新龙项目部项目经理隗XX接到井口信号工事故报告，立即给重新集矿长陈XX电话报告，随后通知重新集铁矿综合办安排救护车到井口等候救援。8点53分，陈XX升井。8点58分左右，120救护车到达井口。9时20分，120救护车到达霍邱县第六人民医院。10时00分，经抢救无效，陈XX被宣布死亡。

  6月4日，金日晟矿业和死者家属就赔偿事宜达成129万元的协议。6月5日，陈XX遗体在阜阳市殡仪馆火化。

  （一）直接原因：事发工作面工程地质条件较差，凿岩震动诱导顶帮冒落，冒落岩石砸中位于下方人员，是此次事故发生的直接原因。

  1.支护设计可操作性差。事发巷道在施工前已预知工程地质条件较差，建设和实施工程单位进行了-440m中段4#穿脉上盘回风巷支护设计。但只对支护方式提出了原则性要求，没有明确支护与工作面间的距离。项目部工程技术人员在没有搞清矿岩内是否有裂缝或离层，没有采取比较有效支护措施的情况下，安排施工作业，结果导致事故发生。

  2.安全管理不到位。从事发前一天至事发时，新龙项目部、重新集铁矿的安全管理人员、技术人员均没有对施工现场进行安全检查，没能及时有效地发现隐患并整改或采取比较有效防范措施，最终没有能避免事故发生。

  3.安全确认不到位。作业前现场安全确认的凿岩工对危险因素认识不足，安全确认能力不够，敲帮问顶不到位，没有及早发现事发顶帮矿岩内存在的原生节理裂隙，埋下了事故隐患。

  4.从业人员违章作业。一种原因是不相关的人员进入掘进作业点；另一方面是事发前一天因设备故障中途停止掘进，事发时支护没有及时跟至工作面，结果导致事故发生。

  1.查XX，新龙项目部安全经理。负责项目部安全管理，落实安全责任制，组织实施教育培训和作业现场安全风险隐患排查整改等。对作业现场安全管理不到位，对引发本次事故顶板隐患排查不到位，对从业人员违章作业行为查纠不力，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项规定，给予其处人民币2000元的罚款。

  2.李XX，新龙项目部生产经理。负责项目部技术和生产，组织作业现场安全风险隐患排查整改等。对作业现场安全管理不到位，对引发本次事故顶板支护设计审核把关不严，对作业人员安全确认不到位、从业人员违章作业等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币3000元的罚款。

  3.隗XX，新龙项目部项目经理，项目部安全生产第一责任人。负责建立健全安全生产责任制，督促从业人员履行安全生产职责等。对作业现场安全管理不到位，对引发本次事故顶板支护设计审核把关不严，对作业人员安全确认不到位、从业人员违章作业等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

  4.朱XX，重新集铁矿副矿长，分管安全生产工作。负责组织参与制定安全生产规章制度，组织并且开展安全生产检查、排查治理事故隐患等。对纳入安全生产统一管理的外包实施工程单位存在的作业现场安全管理不到位、安全专项措施设计审核把关不严、作业人员安全确认不到位、从业人员违章作业等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项规定，给予其处人民币3000元的罚款。

  5.陈XX,重新集铁矿矿长，安全生产第一责任人。负责建立、健全本单位安全生产责任制，督促从业人员人员依法履行安全生产职责等。对纳入安全生产统一管理的外包实施工程单位存在的作业现场安全管理不到位、安全专项措施设计审核把关不严、作业人员安全确认不到位、从业人员违章作业等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。

  6.浙江新龙建设工程有限公司。作为生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，安全专项措施设计操作性差，从业人员违章作业，其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条和第四十三条第一款的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对浙江新龙建设工程有限公司处二十五万块钱的罚款。

  7.安徽金日晟矿业有限责任公司。作为矿山项目建筑设计企业，对纳入安全生产统一管理的外包实施工程单位存在的安全生产主体责任落实不到位，作业现场安全管理不到位，安全专项措施设计操作性差，作业人员安全确认不到位，从业人员违章作业等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对安徽金日晟矿业有限责任公司处二十万块钱的罚款。

  （一）立即组织并且开展安全生产大检查。各矿山企业要深刻吸取事故教训，立即组织并且开展一次全面细致、全覆盖式、彻底的隐患大排查大整治专项行动，对非煤矿山重点部位、关键环节开展重点检查，对排查出的隐患严格做到“五落实”，切实做到隐患排查整治闭环管理，确保隐患整治到位。

  （二）强化教育培训和现场安全管理。此次事故的发生反映出企业从业人员安全意识淡薄，不能有效辨识和评估作业过程中可能会产生的安全风险，也暴露出非煤矿山企业教育培训重形式、轻效果，重理论、轻实践等问题。各矿山企业要立即组织并且开展全员安全教育培训，对员工做再培训，注重培训效果，突出安全常识和风险意识教育。要加强作业现场安全管理，加大“三违”行为处罚力度，督促从业人员严格落实安全生产各项规章制度和岗位安全技术操作规程，逐步的提升作业安全度。

  （三）强化支护作业和顶板管理。要科学制定严格、详细的顶帮支护作业规程，规程中要针对工作面的具体的地质条件，制定详细的采面地质说明书与完善的顶板管理措施，特别是对工作面支护质量、规格、验收标准，要作严格细致的规定。工作面的支护质量规格和方式要严格按照规程要求做，遇到地质条件特殊地段如断离层、挤压带和顶板特别破碎地点要加强支护作业管理。突出日常作业场所和有人员经过巷道顶板管理，发现隐患要彻底整改，确保井下作业人员安全。