如何协同推进医保支付方式改革与支付标准？

  医保支付标准是参保人使用医保目录内药品或医用耗材时，医保基金支付补偿费用的结算基准，也是医院药房或社会药房采购药品及医用耗材的议价参照基准。全球医保管理实践表明，医保支付标准制度起到了控制基金支出，引导价格合理形成的重要作用。

  从2017年首次医保准入谈判引入医保支付标准开始，我国医保管理部门陆续对谈判药品、集中采购药品及“两病”（糖尿病、高血压）药品出台了医保支付标准政策，并于2020年7月颁布《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号，下称1号令），以法定形式明确药品医保支付标准的定义、功能和制定调整方法。2020年6月，国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，初步确定了医用耗材支付标准的分类制定原则，意味着医用耗材也将参照药品的管理方式，建立医保目录并确定支付标准。

  这表明，经过近五年的探索与发展，我国药品与医用耗材的支付标准已不再仅仅停留在理论概念层面，而是逐步纳入医保管理实践体系，并与公众日常医疗用药行为密不可分。

  同时，国家层面发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》《中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《深化医保改革意见》）等文件，大力推进以按病种付费为主的医保支付方式改革。2018年底，国家医保局真正开始启动CHS-DRG（下称DRG）付费准备工作，并于2019年5月公布30个国家试点城市名单；2020年10月，国家医保局发布《区域点数法总额预算和病种分值付费试点工作方案》，试点覆盖了71个城市，要求2021年底前，全部试点地区进入实际付费阶段，并用1年—2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以DIP为主的多元复合支付方式。

  在国家全方面推进DRG/DIP支付方式改革的大背景下，医保支付标准的制度价值在哪里？应如何协同推进医保支付标准和DRG/DIP支付，实现医保有序控费？本文论述可供参考。

  本质上，DRG/DIP支付与医保支付标准均属于预算制支付方式，即基于既往诊疗实践数据制定医保补偿结算基准。但两者适用于不同的治疗类型和产品类型，通过分类结算有明确的目的性地提升控费效率（见图1）。

  从全球药品医保补偿结算经验看，药品医保支付标准大多数都用在门诊费用结算。而DRG/DIP支付一般适用于包含药品费用在内的住院费用的打包结算，从而构成“住院按病种付费、门诊按支付标准结算”的分类结算格局。

  究其原因，门诊与住院的药品费用采用分类结算，是因为不同治疗类型的诊疗复杂程度不同，需要不同结算机制进行针对性控费。

  1.门诊用药按医保支付标准结算，超出部分患者承担。门诊用药，由于事先通过医生诊断和处方，已明确病因和治疗药物的通用名，因此在药品商品名选择使用方面，患者具有一定自主判断和选择权。此时通过医保支付标准结算，可以引导合理用药，通过仿制药替代实现控费。

  如图2，医保支付标准全球主流结算模式为：当患者选择价格高于医保支付标准的原研药时，医保按照支付标准结算，高出部分由患者自行承担，从而引导患者合理用药。当患者选择价格低于医保支付标准的仿制药时，患者按仿制药零售（采购）价结算，但医保仍按支付标准与药房结算，零售价（采购价）与支付标准结余部分归药房所有，从而激励药房主动控费。

  实现上述制度目标的政策基础是，其一，按通用名制定支付标准，即“一个通用名，一个支付标准”；其二，推进仿制药替代政策，如鼓励通用名处方和仿制药优先配药顺序等。

  我国2019年公立医院门诊与住院药品费用占比约为44.3%、55.7%（来源：《2020年中国卫生健康统计年鉴》），门诊低于住院，而大量药品费用结算发生在门诊端，可见医保支付标准在医保结算中发挥了重要的作用。1号令第26条规定，“支付标准是基本医疗保险参保人员使用《药品目录》内药品时，基本医疗保险基金支付药品费用的基准”。可见，结算制度已与国际规则基本接轨。但要实现通过医保支付标准引导合理用药的政策目标，还需根据我们国家仿制药一致性评价进度，逐步推进按通用名制定支付标准进程，加大仿制药替代政策改革步伐。

  2.住院品种按病种打包结算，超出部分医院承担。住院诊疗通常较复杂，涉及各类检查、治疗、药品及医用耗材等项目，医疗专业化程度较高，医患间存在较严重的信息不对称，患者无法自行判断病情、决定治疗模式和选择治疗过程中的药品和耗材类型。因此，需从引导医疗机构诊疗行为入手，通过按病种打包付费，激励医疗机构主动控制医疗成本，进而实现控费目标。

  如图3，在按病种付费的支付方式下，医保基金按照既定付费标准与医疗机构进行结算，实际医疗费用超过付费基准的部分由医疗机构自行承担，低于部分作为医疗机构结余予以留用。这可有效激励医疗机构主动控制费用支出，合理规划利用医疗资源，进而优化临床路径。

  而对于参保患者，则按照药品、医用耗材及诊疗服务等实际发生费用与支付政策（起付线、报销比例及封顶线等）确定个人负担费用，即按项目结算。例如安徽省省属18家公立医疗机构的白内障外科手术治疗（单侧）付费基准为6500元，城镇和乡村居民医保报销比例为40%，则医保支付定额为2600元；城镇和乡村居民患者根据自付比例60%与实际发生费用计算个人负担费用。

  因此，在按病种打包付费方式下，控费作用主要根据医疗机构，药品及医用耗材等不再成为医疗机构利润来源，而是成本部分。

  由前述分析可知，DRG/DIP支付一般适用于住院费用的结算，但并非所有住院项目均能纳入其支付范围。对于部分特殊的高值创新品种，仍需通过医保支付标准作为结算基准。原因如下：

  1.高值创新产品高额费用影响分组。由于DRG/DIP支付方式主要基于历史费用或临床路径测算付费基准，因此，对于部分上市时间较短、治疗费用较高、临床使用不成熟的药品和医用耗材，尤其是临床使用数量或同品种间价格差异较大的品种，最终产生的诊疗费用有几率存在较大差距，从而导致其难以纳入病种付费范围或增加病种分组。

  《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组与付费技术规范》中明确，主要依据病例资源消耗进行分组，且通常以住院费用或住院时间作为衡量指标。各试点地区根据实际情况制定最终的DRG分组方案，分组时要求同一病组内住院费用的差异较小（变异系数CV小于1），若差异较大（CV大于或等于1）则应按照费用影响因素继续细分。因此，对于高值创新产品，其诊疗费用可能影响到同一病组的差异系数，进而影响病种分组的科学性。

  例如，北京市DRG病种中“支气管炎及哮喘伴合并症与伴随病”的付费基准为8714元，而治疗哮喘的谈判药品奥马珠单抗年治疗费用为28120元（药品价格由北京市药品阳光采购网查询得到，并按照人均2.5支/月治疗8个月的疗程计算），药品费用与病种付费基准间存在比较大差距，难以直接纳入支付范围。

  2.影响医疗机构使用积极性。一方面，按病种付费的付费标准以既往数据为基础，未将高值创新产品的成本考虑在内；另一方面，按病种付费“结余归己，超支自付”的结算机制使得医院为获取低于付费标准的利润而主动控制治疗成本，导致医生不愿使用高值药品或耗材，从而抑制创新产品的使用。

  因此，为解决该部分高值创新产品的使用问题，提高医疗机构使用积极性，可采取另行制定支付标准的方式单独结算。以德国为例，为减少DRG中不必要的分组，德国设置了额外费用ZE（Zusatzentgelt）作为补充支付方式，并对纳入其中的药品及医用耗材另行制定支付标准作为报销基准。

  此外，我国部分地方（如三明市）也针对高值创新产品采用另行支付的方式，将其排除在按病种付费范围以外（见表1）。

  集中采购通过量价挂钩，供应企业同组竞价，从而控制公立医院的药品采购和医用耗材价格，实现医保控费，属于典型的供方控费模式。2018年，国家医保局成立后，先后开展四轮药品与一轮冠脉支架国家集中采购工作。截至2020年，节约费用总体超过1000亿元，在挤压药品和医用耗材价格虚高成分、减轻患者负担等方面取得显著成效。

  国际经验表明，在集中采购中，仅采取单一的供方被动控费模式，有几率存在一定的市场风险。一是需方被动，影响控费效果。由于集中采购实施 “以量换价、量价挂钩”，需方（公立医疗机构）失去对产品厂牌的选择权，易导致其后期使用中选产品的主动性较弱，需通过用量监督、医保约谈、绩效考核等行政干预措施强制推进，不仅行政成本高，也轻易造成同适应症、不同通用名的未纳入集采药品“量价双涨”情况出现，从而弱化集中采购的控费效应。二是供方被动，存在供应风险。在现有的集采竞价模式中，缺少供需双方多轮议价的市场博弈行为，供方（供应企业）仅有一次报价机会，却面临中选或失去整个集采市场的两种选择，易报出接近成本价格的非经济理性低价，导致供方应对成本变化空间少，进而产生供应短缺等问题。

  2021年1月，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（下称《集采常态化意见》），集中采购工作将进入常态化实施阶段。为坚持《集采常态化意见》两个根本原则，即“坚持需求导向”和“坚持市场导向”，解决单一供方被动控费模式，建议可采用以下两方面措施：

  一是实现双向控费。从国际经验来看，美国、加拿大及日本等多数国家均以需方控费模式为主，即从支付端出发，通过支付方式激发医疗机构的内生动力，引导医疗机构主动议价，进而促进产品价格下降。因此，应当加快支付方式改革步伐，通过DRG/DIP支付的全方面推进，使医院主动控费变为主导模式，而将集采等采购政策作为医院控制药品和耗材成本的可选择措施，实现供需双向控费（见图4）。

  二是推进分类采购。为提高集中采购效率，实现控费效应最大化，将小部分需求量大、价格不合理产品通过集中带量采购，从而大幅度调降合理水平；而大部分需求量小的、价格相对合理的产品，主要是通过挂网议价采购，依靠医院主动议价，在市场之间的竞争机制下与企业多次博弈，引导合理价格形成（见图5）。

  首先，通过门诊与住院分类结算，医保支付标准与DRG/DIP支付共同实现治疗类型和治疗产品的全覆盖，通过支付方式改革，促进医疗机构作为需方控费的内生动力，主动采取集中带量和挂网议价采购来控制药品与耗材成本，进而实现医保控费。

  其次，医保支付标准在推进分类采购方面也发挥及其重要的作用。2020年2月，《深化医保改革意见》指出，“完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”，形成以市场为主导的药品价格形成机制。

  一是作为采购议价的参照基准。在议价采购中，医疗机构通过与企业多次议价形成合理采购价格，而该过程中需制定科学合理的议价基准。结合域内外采购经验，通常应基于采购量价数据测算形成统一支付标准，作为议价基准引导采购双方议价。《集采常态化意见》规定，“对同通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，实行同一医保支付标准”，这为推进分类采购，设定挂网采购议价基准奠定了制度基础。

  二是作为采购模式转换的判断基准。建立药品采购模式转换机制。对于临床需求大、价格水平不合理的产品，通过集中带量采购，当其价格降至合理水平时，则转为议价采购模式，回归市场调节。而价格是不是合理的判断基准则是支付标准。对此，《集采常态化意见》第十四款明确规定，“做好中选价格与医保支付标准协同。对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为基准确定医保支付标准”。

  《深化医保改革意见》指出，要“增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性”。医保支付标准与DRG/DIP支付方式改革的协同推进，充足表现了这一点。

  在支付层面，针对不同治疗类型和产品通过分类结算，提升支付方式改革的控费效应；在采购层面，支付标准通过引导采购，协同DRG/DIP支付实现需方和供方双向协同控费模式，从而完善以市场为主导的价格形成机制，充分的发挥药品、医用耗材集中采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，保障群众获得优质实惠的医药服务。